<<  Februari 2012  >>
 ma  di  wo  do  vr  za  zo 
    1  2  3  4
  6  7
131516
202123
27    

Inschrijfformulier Fietsvierdaagse Appelscha

Dit is het digitale inschrijfformulier voor de Fietsvierdaagse van Appelscha (33e editie, 14 t/m 17 augustus 2012). Uw inschrijving is definitief na ontvangst van het inschrijfgeld (let op dat de opgegeven naam overeenkomt met de naam van de rekeninghouder waarmee de betaling wordt verricht).

NB:

U kunt kiezen voor een eenmalige machtiging (geef hiervoor uw rekeningnummer op in het formulier) of een overschrijving naar rekeningnummer 3035.01.820 ten name van Stichting Fietsvierdaagse Appelscha.

 

Verplicht *

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 Man   Vrouw 

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)

 
Veld niet geldig (verplicht of foutieve waarde)